Warszawa, dnia 19 marca 2012 r.
| Sąd Rejonowy dla Warszawy Mokotowa
IV Wydział Rodzinny i Nieletnich |
|||
| Wnioskodawczyni: | Anna Kowalska
zam. w Warszawie (02-304) Al. Jerozolimskie 137/5 |
||
| Uczestniczka:
postępowania |
Urszula Kowalska
ul. Limanowskiego 8/5 02-903 Warszawa |
||
WNIOSEK O STWIERDZENIE POTRZEBY PRZYJĘCIA DO SZPITALA PSYCHIATRYCZNEGO
Na podstawie art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375) (dalej „ustawa”) wnoszę o stwierdzenie potrzeby przyjęcia do szpitala psychiatrycznego uczestniczki postępowania Urszuli Kowalskiej urodzonej w dniu 1 lipca 1990 r. w Pruszkowie, stan cywilny panna, córki Anny Kowalskiej (z d. Nowak) i Jana Kowalskiego bez zgody uczestniczki postępowania.
Uzasadnienie
Urszula Kowalska jest córką wnioskodawczyni Anny Kowalskiej.
Dowód 1 : akt urodzenia Urszuli Kowalskiej
Urszula Kowalska od lat choruje na anoreksję.
Dowód 2 : zaświadczenia i opinie lekarskie z lat 2005-2010.
W ostatnim czasie choroba znacząco się nasiliła, córka wciąż traci na wadze. Obecnie przy wzroście 176 cm waży zaledwie 45 kg i jej waga ciągle spada. Jednocześnie coraz częściej jest przygnębiona, nie ma z nią kontaktu. W rozmowach z koleżankami zdarzają jej się wypowiedzi, że „już dalej tak nie może i że chyba się zabije”.
Dowód 3 : zeznanie Wandy Klik, zam. w Warszawie (02-904) przy ul. Wiktorskiej 45/2.
Matka i córka mieszkają osobno jednakże w ostatnim czasie Anna Kowalska coraz częściej mieszka u córki z uwagi na konieczność sprawowania nad nią opieki.
Wnioskodawczyni zauważyła, że w ostatnim czasie córce zdarza się spędzać całe dnie w łóżku zaniedbując obowiązki uniwersyteckie. Urszula Kowalska jest na drugim roku filologii angielskiej. Regulaminowo powinna być na trzecim jednakże zaniedbywanie obowiązków uniwersyteckich wywołane chorobą spowodowało konieczność powtarzania drugiego roku.
Urszula Kowalska odmawia przyjmowania jakichkolwiek pokarmów. Wypadają jej włosy, łamią się paznokcie, a od lat nie ma miesiączki.
Dowód 4 : zeznanie świadka Anny Kowalskiej, zam. w Warszawie (02-304) przy Al. Jerozolimskie 137/5.
W ostatnim czasie zdarzyło się jej dwukrotnie stracić przytomność w drodze na uczelnię.
Dowód 5 : karty wypisu szpitalnego z dnia 20 listopada i 13 grudnia 2011 r.
Lekarz psychiatra, który przeprowadził badanie Urszuli Kowalskiej w dniu 19 marca 2012 r. stwierdził, że drastycznego ograniczenie pożywienia jest wynikiem depresji oraz, że Urszula Kowalska manifestuje objawy psychotyczne, zaś jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że nieprzyjęcie do szpitala spowoduje znaczne pogorszenie stanu jej zdrowia psychicznego. Lekarz psychiatra uznał także, że Urszula Kowalska jest niezdolna do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, a uzasadnione jest przewidywanie, że leczenie w szpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę jej stanu zdrowia.
Dowód 6 : orzeczenia lekarza psychiatry z dnia 19 marca 2012 r.
Córka nie wyraża zgody na przyjęcie jej do szpitala psychiatrycznego. Dodaję, że nie jest ubezwłasnowolniona ani całkowicie ani częściowo.
Wobec powyższego, niniejszy wniosek jest uzasadniony.
Wnoszę o dopuszczenie dowodu z załączonych dokumentów oraz z zeznań świadka Wandy Klik i wnioskodawczyni Anny Kowalskiej.
Anna Kowalska
Anna Kowalska
załączniki:
1) odpis wniosku
2) akt urodzenia
3) karta wypisu szpitalnego z dnia 20 listopada 2012 r.
4) karty wypisu szpitalnego z dnia 13 grudnia 2012 r.
5) orzeczenia lekarza psychiatry z dnia 10 marca 2012 r.
