Przymusowe leczenie anoreksji

Niniejsze opracowanie poświęcone jest przymusowemu (bez zgody pacjentki) leczeniu anoreksji w trybie wnioskowym w szpitalu psychiatrycznym u osoby powyżej 18 roku życia, która posiada pełną zdolność do czynności prawnych (nie jest ubezwłasnowolniona).

Od razu uwaga: brak zgody pacjentki oznacza, że taką „zgodę” wydać będzie musiał sąd i to przed umieszczeniem chorej w szpitalu. Używając pojęć ustawowych sąd stwierdzi „potrzebę przyjęcia do szpitala psychiatrycznego” bez zgody pacjentki. Innymi słowy, w przypadku osoby pełnoletniej (powyżej 18 roku życia) posiadającej pełną zdolność do czynności prawnych, istnieje możliwość – pod pewnymi warunkami – aby zgoda takiej osoby była zastąpiona orzeczeniem sądu.

Jest to postępowanie, które wymaga przeprowadzenia szeregu czynności przed sądem. W naszych realiach, w szczególności w sądach warszawskich, postępowanie sądowe zająć może nawet kilka miesięcy, a zatem sposób opisany poniżej może być stosowany wyłącznie do osób, które nie wymagają natychmiastowej hospitalizacji, tj. do sytuacji gdy kilkumiesięczna zwłoka w podjęciu leczenia nie narazi pacjentki na utratę życia lub drastycznego pogorszenia stanu zdrowia. Postępowanie pozwalające umieścić pacjentkę w szpitalu natychmiast, tj. w trybie tzw. nagłym omówione zostanie w innym miejscu.

Przy wnioskowaniu o „zgodę” na leczenie zastosowanie znajdą przepisy ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375) (dalej „ustawa”) oraz ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego (Dz.U. Nr 43, poz. 296) (dalej „kpc”).

W pierwszej kolejności wskazać należy, że przymusowe (bez zgody pacjentki) leczenie w szpitalu psychiatrycznym stosowane może być w przypadku osób z zaburzeniami psychicznymi, przy czym ustawa rozróżnia kilka różnych stopni zaburzeń psychicznych (art. 3 ust. 1 ustawy), wśród których dwa dotyczyć mogą anoreksji:

stopień 1) – choroba psychiczna (u osoby wykazującej zaburzenia psychotyczne)
stopień 2) – inne zakłócenia czynności psychicznych, które zgodnie ze stanem wiedzy medycznej zaliczane są do zaburzeń psychicznych, a osoba ta wymaga świadczeń zdrowotnych lub innych form pomocy i opieki niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym lub społecznym.

W procesie przymusowego leczenia (tj. leczenia bez zgody pacjentki) rozróżnić także trzeba 3 etapy:

I ) badanie (w celu zdiagnozowania czy „nazwania” zaburzenia)

II) obserwacja (w szpitalu psychiatrycznym do 10 dni)

III) przyjęcie do szpitala psychiatrycznego na „dłuższy” pobyt w celu stosowanie czynności

leczniczych (terapii – przymusowego leczenia)

Każdy z trzech etapów (badanie, obserwacja, leczenie) możliwe jest bez zgody pacjentki w przypadku choroby psychicznej (zaburzeń psychotycznych stopień 1).

W przypadku osoby „tylko” z zakłóceniami czynności psychicznych (czyli zaburzeniami psychicznymi 2 stopnia nie będących chorobą psychiczną), bez zgody pacjentki możliwe będzie skorzystanie tylko z etapu I i II, czyli badania i obserwacji, niemożliwe natomiast będzie umieszczenie jej w szpitalu w celu przymusowego leczenia (czyli bez zgody pacjentki nie chorej psychicznie etap III polegający na leczeniu jest niemożliwy nawet „za zgodą sądu”).

Anoreksja sama w sobie nie jest chorobą psychiczną (nie wchodzi w zakres stopnia 1 zaburzeń psychicznych), stanowi natomiast inne zakłócenie czynności psychicznych wymagających pomocy (wchodzi w zakres stopnia 2 zaburzeń psychicznych).

Pacjentkę chorą „tylko” na anoreksję można zatem bez jej zgody przebadać i zatrzymać w szpitalu na obserwację 10 dni, ale nie można bez jej zgody zatrzymać jej w szpitalu psychiatrycznym na leczenie.

Pojawia się zatem pytanie, jak można pomóc osobie chorej na anoreksję bez jej zgody.

Otóż pacjentkę chorą na anoreksje można poddać przymusowemu leczeniu jeżeli obok anoreksji występują u niej objawy psychotyczne czyli choroba psychiczna. Zgodnie bowiem z art. 29 ust. 1 ustawy, do szpitala psychiatrycznego można osobę chorą psychicznie przyjąć bez jej zgody, jeżeli jej „dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że nieprzyjęcie do szpitala SPOWODUJE ZNACZNE POGORSZENIE stanu jej zdrowia psychicznego” bądź, która jest „NIEZDOLNA DO SAMODZIELNEGO ZASPOKAJANIA podstawowych potrzeb życiowych, a uzasadnione jest przewidywanie, że leczenie w szpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę jej zdrowia”.

Prowadząc postępowanie sądowe zmierzające do przymusowego leczenia chorej na anoreksję pacjentki, najistotniejsze zatem jest postawienie odpowiedniej diagnozy przez lekarza psychiatrę. Jeżeli lekarz obok anoreksji stwierdzi np. depresję (która w przeciwieństwie do anoreksji sama w sobie jest chorobą psychiczną), a w depresji myśli S (plany samobójstwa, groźby samobójstwa lub podejmowanie prób, czynów samobójczych) lub też stwierdzi, że pacjent odmawia przyjmowania płynów lub/i posiłków z pobudek depresyjnych lub też, że u pacjentki występują inne objawy psychotyczne (urojenia, omamy), stan takiej osoby będzie mógł być zakwalifikowany jako choroba psychiczna (zaburzenie psychiczne 1 stopnia), a w konsekwencji stanowi dla sądu podstawę do wydania orzeczenia umożliwiającego umieszczenie takiej osoby w szpitalu psychiatrycznym na przymusowe leczenie.

Mówiąc wprost: jeżeli w opinii dotyczącej stanu zdrowia osoby chorej na anoreksję, lekarz psychiatra użyje również słów: „choroba psychiczna”, „objawy psychotyczne” lub „depresja”, oznacza to, że sąd będzie miał podstawy do wydania orzeczenia pozwalającego na przymusowe leczenie. W innym przypadku, sąd może odmówić wydania „zgody” na leczenie.

Podstawowym zatem warunkiem wszczęcia postępowania zmierzającego do umieszczenia chorej w szpitalu psychiatrycznym jest przeprowadzenie badania przez lekarza psychiatrę (art. 11 ust. 1 ustawy) i wydania odpowiedniego orzeczenia (art. 30 ust. 1 ustawy).

Orzeczenie takie wydać może tylko lekarz psychiatra.

Badanie nie wymaga zgody pacjentki (art. 21 ust. 1 ustawy) jeżeli jej „[…] zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych MOŻE ZAGRAŻAĆ bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, bądź nie jest zdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych […]”.

Innymi słowy, jeżeli na podstawie obserwacji zachowania pacjentki lekarz stwierdzi, że MOŻE ona ZAGRAŻAĆ własnemu życiu lub JEST NIEZDOLNA do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych (m.in. potrzeba alimentacji – odżywiania się) może zbadać chorą nawet jeżeli nie wyraża ona zgody albo manifestuje sprzeciw.

Samą konieczność przeprowadzenia badania chorej bez jej zgody może stwierdzić także lekarz nie będący psychiatrą, jeżeli wystąpi niemożność uzyskania pomocy lekarza psychiatry (art. 21 ust. 2 ustawy). Lekarz nie będący psychiatrą będzie mógł jedynie pokierować akcją doprowadzenia pacjentki w miejsce lub do momentu, kiedy zbada ją lekarz psychiatra. Z brzmienia ustawy wynikałoby co prawda, że praktycznie nawet lekarz nie – psychiatra ma prawo przebadać pacjentkę bez jej zgody, tym niemniej byłoby to bezprzedmiotowe, gdyż nie może on wystawić orzeczenia, a przecież to orzeczenie lekarza psychiatry jest celem badania.

Badanie psychiatryczne można przeprowadzić w domu (zamawiając wizytę lekarza psychiatry) lub w szpitalnej izbie przyjęć lub przychodni (o ile chora wyraziła zgodę na przewiezienie).

Jeżeli rodzina zdecyduje się wezwać do domu lekarza psychiatrę, a chora manifestuje sprzeciw wobec badania uniemożliwiając je, lekarz może decydować o zastosowaniu przymusu bezpośredniego, określić jaki rodzaj przymusu zastosować oraz osobiście nadzorować wykonanie przymusu. Środki przymusu bezpośredniego polegają m.in. na przytrzymaniu lub unieruchomieniu (art. 3 ust. 6 w zw. z art. 18 ust. 1 i 6 ustawy). W tym celu lekarz może m.in. zarządzić wezwanie karetki i przymusowe przewiezienie do szpitala i nadzorować przewożenie chorej do szpitala (art. 21 ust. 3 ustawy).

Jeżeli w wyniku badania możliwe będzie wydanie orzeczenia lekarza psychiatry stwierdzającego u pacjentki chorobę psychiczną (zaburzenia psychotyczne), możliwe będzie złożenie wniosku o wydanie „postanowienia o stwierdzeniu potrzeby przyjęcia do szpitala psychiatrycznego bez zgody”, czyli przeprowadzenia postępowania w trybie art. 29 ustawy.

Jeżeli dotychczasowe zachowanie pacjentki wskazuje na to, że ZAGRAŻA ona BEZPOŚREDNIO swojemu życiu, lecz w wyniku badania lekarz psychiatra nie znajdzie niewątpliwych podstaw do wydania orzeczenia, przy czym poweźmie co najmniej wątpliwości, że pacjentka może cierpieć na chorobę psychiczną (zauważy w zachowaniu elementy psychotyczne) będzie mógł zatrzymać pacjentkę w szpitalu na obserwację trwającą do 10 dni (art. 24 ust. 1 ustawy).

Uwaga: celem obserwacji nie jest leczenie pacjentki, ale potwierdzenie czy jest ona chora psychicznie (co pozwoli na wydanie orzeczenia do wniosku „sądowego”) bądź też usunięcie wątpliwości co do istnienia choroby psychicznej. Jeżeli w wyniku obserwacji elementy choroby psychicznej potwierdzą się, lekarz psychiatra będzie mógł wydać orzeczenie umożliwiające złożenie wniosku w sądzie. Jeżeli objawy psychotyczne (choroba psychiczna) nie potwierdzą się, będzie to sygnałem, że leczenie pacjentki trzeba prowadzić w innym trybie niż ten, który omawiany jest w niniejszym artykule.

Uwaga: nawet w przypadku stwierdzenia objawów psychotycznych, nie będzie możliwe zatrzymanie pacjentki na leczenie „od razu”, bezpośrednio po obserwacji. Będzie ona musiała zostać wypisana, a ponowne przyjęcie do szpitala odbyć się będzie mogło dopiero po przeprowadzeniu postępowania sądowego, które zainicjuje złożenie wniosku. Pozostawienie bowiem pacjentki w szpitalu bezpośrednio po obserwacji wymagałoby spełnienia warunków, które charakteryzują tryb nagły (a my omawiamy tryb wnioskowy), który jest o tyle trudny do zastosowania, że wymaga wykazania, że dotychczasowe zachowanie pacjentki wskazuje na to, że Z POWODU CHOROBY PSYCHICZNEJ ZAGRAŻA BEZPOŚREDNIO własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób (art. 23 ust. 1 ustawy). Wykazanie tej „bezpośredniości” jest niezwykle skomplikowane i jest możliwe wyłącznie w wypadkach naprawdę ekstremalnych.

Złożenie wniosku o stwierdzenie potrzeby przyjęcia do szpitala psychiatrycznego bez zgody powinno odbyć się niezwłocznie po uzyskaniu orzeczenia lekarza psychiatry ponieważ orzeczenie jest „ważne” tylko przez 14 dni od daty jego wydania (art. 30 ust. 2 ustawy).

O potrzebie przyjęcia do szpitala psychiatrycznego orzeka sąd opiekuńczy miejsca zamieszkania osoby chorej na anoreksję. Sądem opiekuńczym jest sąd rejonowy, z reguły „najbliżej położony” miejsca zamieszkania chorej. Zawsze jednak należy zadzwonić to takiego sądu i sprawdzić czy na pewno jest on właściwy dla danego adresu (chorej). Jest to o tyle ważne, że jeżeli złożymy wniosek w niewłaściwym sądzie, przekazywanie dokumentów do sądu właściwego zajmie dodatkowy czas i może spowodować „przeterminowanie” orzeczenia lekarza psychiatry. Pamiętajmy, że orzeczenie traci ważność po upływie 14 dni od daty jego wystawienia.

Wniosek taki złożyć mogą m.in. małżonek chorej, krewni w linii prostej (rodzice, dziadkowie, pradziadkowie), rodzeństwo (art. 29 ust. 2 ustawy).

Najistotniejszym elementem wniosku jest orzeczenie lekarza psychiatry, które zgodnie z art. 30 ust 1 ustawy musi szczegółowo uzasadniać potrzebę leczenia w szpitalu psychiatrycznym.

Orzeczenie lekarz psychiatra wydaje na uzasadnione żądanie osoby uprawnionej do złożenia wniosku. Osobami takimi są krewni wskazani powyżej czyli m.in. mąż, rodzice, dziadkowie, rodzeństwo.

Lekarz psychiatra wyda orzeczenie jeśli w badaniu potwierdzi się uzasadniona potrzeba umieszczenia chorej w szpitalu.

Konieczność wydania orzeczenia lekarskiego, a następnie pobytu w szpitalu uzasadniać będzie takie zachowanie chorej, które wskazuje na to, że nieprzyjęcie do szpitala spowoduje znaczne pogorszenie stanu jej zdrowia psychicznego.

Inną okolicznością uzasadniającą pobyt w szpitalu bez zgody chorej jest niezdolność do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, a uzasadnione jest przewidywanie, że leczenie w szpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę jej stanu zdrowia.

Warto zatem, aby w orzeczeniu lekarskim lekarz psychiatra szczegółowo opisał jakie zachowanie chorej prowadzić będzie do znacznego pogorszenia stanu jej zdrowia, a także dlaczego leczenie w szpitalu przyniesie jego poprawę.

Do wniosku, oprócz orzeczenia lekarza psychiatry należy dołączyć także inne dokumenty, np. wcześniejsze zaświadczenia lekarskie stwierdzające u chorej niezdolność do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych (odżywiania się), a także dokument potwierdzający pokrewieństwo między chorą a składającym wniosek (np. mąż złoży odpis aktu małżeństwa, rodzice odpis aktu urodzenia chorej, siostra odpis swojego aktu urodzenia i aktu urodzenia chorej).

Dobrze też już we wniosku złożyć odpowiednie wnioski dowodowe, np. o dopuszczenie dowodu z zeznań świadków, którzy mogą potwierdzić, że dotychczasowe zachowanie chorej wskazuje na to, że jest ona niezdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych.

Wniosku nie trzeba opłacać gdyż zgodnie z art. 96 ustawy o kosztach sądowych strona w sprawach związanych z ochroną zdrowia psychicznego nie ma obowiązku uiszczenia kosztów sądowych.

Warto pamiętać natomiast, aby złożyć tzw. odpis wniosku i jego załączników, co w praktyce oznacza, że gotowy wniosek z załącznikami (orzeczenie lekarza psychiatry, akt urodzenia lub małżeństwa stwierdzający pokrewieństwo z chorą i inne dowody) należy skserować w całości i załączyć jako „drugi plik”.

W następnych odcinkach tego artykułu zajmiemy się postępowaniem zmierzającym do przymusowego leczenia wypadków nagłych u osób powyżej 18 roku życia, a następnie przymusowym leczeniem osób młodszych.