Niedożywienie

Przez niedożywienie rozumie się zazwyczaj niedobór masy ciała i wzrostu, powstałe na skutek niedostatecznego dowozu lub złego wykorzystania energii oraz podstawowych składników pokarmowych. Niedożywienie jest więc skutkiem niedoboru składników pokarmowych w stosunku do aktualnych potrzeb i możliwości metabolicznych organizmu.

Zapotrzebowanie na energię, białko, składniki mineralne i witaminy zależy od wieku, właściwości genetycznych, aktywności i ulega zmianie pod wpływem chorób.

Niedożywienie jest szczególnie niebezpieczne w wieku rozwojowym ze względu na duże tempo wzrastania, a tym samym wyższe zapotrzebowanie energetyczne w przeliczeniu na kilogram masy ciała. Dzieci są znacznie częściej narażone na ryzyko niedożywienia niż pacjenci dorośli w przypadku, gdy dochodzi do zaburzenia równowagi między możliwością wykorzystania substancji odżywczych a zapotrzebowaniem organizmu. Długo trwające niedożywienie, szczególnie w najmłodszym wieku, prowadzi do zaburzenia rozwoju psychosomatycznego, osłabienia systemu odpornościowego (upośledzenia odporności humoralnej i komórkowej), zaburzeń w ośrodkowym układzie nerwowym czy też osłabionej odnowy komórek i tkanek.

Stan odżywienia decyduje o funkcjonowaniu wszystkich narządów (np. niedożywienie pogarsza rokowanie w mukowiscydozie). W zależności od fazy rozwoju ontogenetycznego organizmu (tkanek, narządów) niedożywienie może prowadzić do nieodwracalnych zmian np. w ośrodkowym układzie nerwowym, w okresie płodowym i do 6 miesiąca życia, maksymalnie do 2 roku życia, po urodzeniu objawiającym się opóźnieniem rozwoju intelektualnego i emocjonalnego.

Stąd potrzeba szybkiego rozpoznania i leczenia żywieniowego.

Przyczyny niedożywienia:

Niedostateczna podaż pożywienia (brak łaknienia nie tylko w jadłowstręcie psychicznym, ale uwarunkowany innymi przyczynami, uporczywe wymioty, przyczyny jatrogenne, np. diety niedoborowe, niezbilansowane).
Zespół złego wchłaniania: choroby wątroby, trzustki, żołądka, a zwłaszcza przewlekłe biegunki. Ucieczka składników pokarmowych do światła jelit (np. enteropathia exsudativa).
Zwiększone zapotrzebowanie energetyczne, w stanach tzw. hipermetabolizmu (oparzenia, urazy wielonarządowe, przewlekłe procesy zapalne, choroba nowotworowa).

Przyczyny niedożywienia mogą wynikać z bardzo różnych aspektów. Większość przewlekłych chorób, stosowane leki oraz częste hospitalizacje mogą prowadzić do różnego stopnia niedożywienia. Niedożywienie, a u dzieci współistniejące też zaburzenia rozwoju są często pierwszym objawem rozpoczynającej się choroby. Nierzadko trzy wyżej wymienione mechanizmy prowadzące do niedożywienia występują w różnym stopniu jednocześnie, np. w niewydolności wielu narządów (serca, nerek), uogólnionych urazach czy zakażeniach obserwuje się obniżenie lub spaczenie łaknienia, upośledzenie wchłaniania, a jednocześnie wzrost wydatku energetycznego.

Objawy: podobne objawy jak w anoreksji mogą również występować w innych chorobach, których skutkiem jest niedożywienie. Objawy niedożywienia obejmują zarówno dolegliwości fizyczne, jak i problemy psychiczne:

Bradykardia, zmiany ortostatyczne tętna lub ciśnienia krwi

Hipotermia

Szmer nad sercem (np. wypadanie płatka zastawki mitralnej)

Matowe, przerzedzone włosy na głowie, łamliwość włosów

Zapadnięte policzki, ziemista cera/sucha, szorstka, łuszcząca się i żółto podbarwiona skóra

Meszek (lanugo)

Zanik piersi (po okresie pokwitania), zanikowe zapalenie pochwy (po okresie pokwitania)

Obrzęk ciastowaty kończyn

Wychudzona sylwetka

Brak lub osłabienie reakcji emocjonalnych (trudności w koncentracji, depresja)

Ospałość, brak energii

Bóle głowy, zawroty głowy, omdlenia

Chłodne kończyny, sinica obwodowa (acrocyanosis), słabo wyczuwalne tętno na obwodzie

Odwodnienie (turgor skóry, jama ustna, język)

Utrata masy mięśniowej

Objawy niedoboru witamin

Niedożywienie objawia się niedoborami masy ciała (niedożywienie ostre) i wzrostu (przewlekłe niedożywienie), obniżeniem sprawności fizycznej i umysłowej oraz wielorakimi zaburzeniami metabolicznymi. Ujawniają się one w różnej kolejności. Narządy szczególnie ważne dla życia są „chronione” (ośrodkowy układ nerwowy, serce). Stąd najpierw ulega zanikowi tkanka tłuszczowa, następnie zanikają mięśnie poprzecznie-prążkowane. Kolejno dochodzi do upośledzenia odporności (wzrost częstości i ciężkości zakażeń), upośledzenie gojenia ran (jako wynik upośledzenia regeneracji), zaniku błony śluzowej jelita, co prowadzi do upośledzenia wchłaniania, stłuszczenia wątroby, aż do nieodwracalnych zmian i ostatecznie zgonu.

Typy niedożywienia:

1. Niedożywienie białkowo-energetyczne (marasmus) – ograniczenie podaży wszystkich

składników pokarmowych.

2. Niedożywienie białkowe (kwashiorkor) – dominuje niedobór białka, objawiający się różnie

nasilonymi uogólnionymi obrzękami.

3. Postaci mieszane.

Wyróżnia się też niedożywienie ograniczone do niedoboru jednego składnika, np. żelaza

(niedokrwistość), jodu (kretynizm), witaminy A (kseroftalmia).

JEDNĄ Z NAJCZĘŚCIEJ KOJARZĄCYCH SIĘ Z NIEDOŻYWIENIEM CHORÓB JEST JADŁOWSTRĘ PSYCHICZNY (AN – anorexia nervosa) zaliczany do grupy zaburzeń psychicznych, objawiających się patologicznymi formami odżywiania się. Głównymi kryteriami rozpoznania AN (na podstawie DSM-IV i ICD-10) są:

utrata masy ciała lub utrzymujący się niedobór masy ciała <85% wartości należnej dla wzrostu i wieku lub braku przyrostu masy ciała w trakcie wzrastania
obawa przed zwiększeniem masy ciała lub otyłością, pomimo niedoboru masy ciała
zaburzenia postrzegania masy swojego ciała i sylwetki (zaburzony obraz własnego ciała), przesadny wpływ masy ciała lub sylwetki na samoocenę albo negowanie faktu znacznego niedoboru masy ciała
brak miesiączki, np. brak co najmniej trzech kolejnych cyklów miesiączkowych lub opóźnienie dojrzewania płciowego
utrata masy ciała poprzez samoograniczanie przyjmowania pokarmu i charakterystyczne unikanie „tuczących potraw” oraz co najmniej jeden spośród następujących objawów:

prowokowanie wymiotów
stosowanie środków przeczyszczających
podejmowanie nadmiernego wysiłku fizycznego (ćwiczenia)
stosowanie środków hamujących łaknienie i/lub leków moczopędnych

Ocenia się, że choroba ta dotyka około 1% dziewcząt w okresie dojrzewania. U chłopców AN zdarza się 9 – krotnie rzadziej.

NIE ISTNIEJE ŻADEN POJEDYNCZY TEST DIAGNOSTYCZNY UMOŻLIWIAJĄCY

ROZPOZNANIE ANOREKSJI.

Istnieje bowiem wiele chorób mogących imitować anoreksję.

Rozpoznanie różnicowe anoreksji

Grupa chorób, których skutkiem może być niedożywienie:

* Nowotwory złośliwe, guzy ośrodkowego układu nerwowego, organiczne zmiany

podwzgórza i przysadki

* Przewód pokarmowy: choroba zapalna jelit (np. Leśniowskiego – Crohn’a), zaburzenia

wchłaniania, choroba trzewna (celiakia), achalazja przełyku, rozlany skurcz przełyku

masywny refluks żołądkowo-przełykowy i inne nieprawidłowości strukturalne przewodu

pokarmowego, zwłaszcza odcinka górnego

* Układ wewnątrzwydzielniczy: cukrzyca, nadczynność tarczycy, niedoczynność przysadki,

choroba Addisona

* Zaburzenia psychiatryczne: depresja, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, natręctwa

i zaburzenia osobowości, inne rozpoznania psychiatryczne

* Inne choroby przewlekłe lub przewlekłe stany zapalne (np. gruźlica, choroby pasożytnicze)

* Zespół tętnicy krezkowej górnej (który może być również wynikiem anoreksji)

Komentarz: W diagnostyce różnicowej wymieniono zaburzenia psychiatryczne, przede wszystkim zaburzenia depresyjne, natręctwa i zaburzenia osobowości.

Nie można jednak zapomnieć, że zaburzenia te współwystępują z zaburzeniami odżywiania; wśród wymienionych, najczęściej obserwuje się zaburzenia osobowości.

Podsumowując: problemy żywieniowe występują u przewlekle chorych i są istotną przyczyną zwiększonej zachorowalności, umieralności, a w przypadku dzieci psychospołecznych następstw opóźnionego wzrastania. Do problemów żywieniowych może doprowadzić współistnienie licznych mechanizmów.

Przyczyny niedostatecznej podaży składników odżywczych:

Nieprawidłowe żywienie jakościowe i ilościowe

nieuzasadnione jatrogenne stosowanie diet eliminacyjnych
przyczyny ekonomiczne
brak wiedzy rodziców o prawidłowym żywieniu dzieci
brak pokarmu w przypadku karmienia piersią

Zaburzenia karmienia

wady anatomiczne utrudniające przyjmowanie pokarmu
zaburzenia neurologiczne
zaburzenia połykania
zapalenie przełyku
dzieci ciężko chorujące zmuszane przez rodziców do jedzenia
zespoły genetyczne

Zaburzenia psychogenne

jadłowstręt psychiczny

Przyczyny zaburzeń wykorzystania substancji pokarmowych

Zaburzenia trawienia

mukowiscydoza
przewlekłe zewnątrz wydzielnicza niewydolność trzustki
przewlekłe choroby wątroby
niedobory dwusacharydaz

Zaburzenia anatomiczne

stany po resekcji jelit
przetoki wewnętrzne i zewnętrzne (choroba Cohna, powikłania pooperacyjne)
zespoły rzekomej niedrożności jelit
choroba Hirschsprunga, duże uchyłki jelit np. grubego

Zaburzenia wchłaniania

celiakia
alergia pokarmowa
nieswoiste zapalenie jelit

Zwiększone straty substancji odżywczych z przewodu pokarmowego

przewlekła biegunka
jelitowa ucieczka białka
przetoki
wymioty

Przyczyny zwiększonego zapotrzebowania na substancje odżywcze:

Zwiększony wydatek energetyczny

mukowiscydoza
przewlekłe procesy zapalne
choroby nowotworowe
rozległe urazy i oparzenia

Komentarz: Przyczyną ryzyka niedostatecznej podaży energii z białka jest przede wszystkim nasilenie procesów zapalnych, zwiększających zapotrzebowanie organizmu na energię. Objęte nimi narządy, takie jak wątroba i jelito cienkie, odgrywają ważną rolę w procesach trawienia oraz wchłaniania i dlatego ich choroby zapalne mogą doprowadzić do wybiórczych niedoborów żywieniowych. Z chorobą przewlekłą może współistnieć jadłowstręt psychiczny i przyczyniać się do złożoności zaburzeń. Konieczne jest zwrócenie uwagi na szczegóły u każdego chorego.

Praca dotycząca problemów żywieniowych u przewlekle chorych jest niezmiernie ważna z punku widzenia praktycznego. Podkreślenie tych problemów jest szczególne i istotne w pediatrii. Żywienie odgrywa dużą rolę w terapii, zwłaszcza chorób przewlekłych. Choroby przewlekłe w znacznym stopniu zaburzają fizjologiczne mechanizmy trawienia, wchłaniania i metabolizmu komórkowego. W całości utrudnia to leczenie choroby podstawowej. Zamyka się w ten sposób mechanizm tzw. błędnego koła.

Omówienie problemów żywieniowych w przebiegu niektórych chorób

Mukowiscydoza

Mukowiscydoza upośledza wzrastanie i przyrost masy ciała (łącznie ze złym przyswajaniem tłuszczów i białek, traconych z kałem), zwiększa podatność na zakażenia i skraca długość życia.

Chorzy z mukowiscydozą mają zwiększone zapotrzebowanie na energię z powodu utraty substancji odżywczych z kałem i nawracających zakażeń układu oddechowego. Zwiększone zapotrzebowanie na energię prowadzi do nadmiernego jej wydatkowania, co z kolei podkreśla konieczność dodatkowej podaży. Szacuje się, że zapotrzebowanie na energię u chorych na mukowiscydozę wynosi 120-150% zalecanego zapotrzebowania dobowego. Niestety, często podaż nie pokrywa zapotrzebowania, a dodatkowo występują takie powikłania, jak wymioty wskutek napadów kaszlu, anoreksja wikłająca przewlekłą niewydolność oddechową oraz zwiększony wysiłek przy oddychaniu. Refluksowe zapalenie przełyku oraz przewlekłe złe samopoczucie należą do dodatkowych czynników zmniejszających podaż energii. Biegunki, które są skutkiem niewydolności trzustki prowadzą do znacznych strat energii i białka.

Przewlekła niewydolność nerek

Przyczyny niedożywienia i opóźnienia/zahamowania wzrastania są wieloczynnikowe i obejmują zaburzenia metaboliczne, hormonalne i żywieniowe. Ponieważ przeważa niedożywienie, to u chorych występują objawy niedoboru energii i białka, takie jak opóźnienie wzrostu, zmniejszenie masy mięśniowej, zmniejszenie grubości fałdu skórnego oraz mała masa ciała w stosunku do wzrostu. Anoreksja wywołana toksynami mocznicowymi jest jedną z przyczyn gorszego jedzenia. Inne przyczyny to zaburzenia smaku oraz leki swoiste dla przewlekłej niewydolności nerek.

Choroby nowotworowe

50% chorych na nowotwory jest niedożywionych. Niedobór białka i energii, choć nie towarzyszy wszystkim chorobom nowotworowym, jest częstym i ciężkim powikłaniem wielu z nich. Niedożywienie zależy od pewnych cech nowotworu, takich jak typ, umiejscowienie anatomiczne oraz rodzaj leczenia. Nowotwór jamy ustnej i gardła może utrudniać jedzenie na skutek przeszkody mechanicznej lub operacji głowy i szyi. Chorzy na białaczkę miewają przyspieszoną przemianę materii. W chorobie nowotworowej na ogół nieprawidłowa jest też przemiana węglowodanowa, co prowadzi do zaburzeń wykorzystania energii i białka. Ponadto u chorych otrzymujących chemioterapię z powodu zaawansowanego nowotworu występują nudności, wymioty oraz biegunka. Często też występuje anoreksja, a jej przyczyny mają podłoże zarówno psychologiczne, jak i biologiczne. Do jadłowstrętu i wymiotów może prowadzić choroba nowotworowa ośrodkowego układu nerwowego umiejscowiona w okolicy podwzgórza (czaszkogardlak, oponiak, gwiaździak, szyszyniak, glejak) i przysadki (guzy ponad przeponą siodła tureckiego). Do utraty masy ciała przyczynia się awersja do pewnych potraw wskutek leczenia toksycznego dla przewodu pokarmowego. Ważną rolę w powstawaniu niedożywienia i braku łaknienia u młodych chorych często odgrywa stres.

Wrodzone wady serca

Wady serca hamują zarówno wzrost, jak i zwiększenie masy ciała, nierzadko proporcjonalnie do ciężkości wady. Łagodniejsze wady serca w większym stopniu upośledzają zwiększenie masy ciała.

Przyczyną zaburzeń są: stan hipermetaboliczny spowodowany zwiększoną pracą serca, zmniejszony przepływ trzewny, niedotlenienie tkanek oraz częste zakażenia. Mimo zwiększonego zapotrzebowania energetycznego, dobrowolna podaż energii wydaje się nie pokrywać zapotrzebowania, prawdopodobnie wskutek zmęczenia towarzyszącego nasilonej czynności oddechowej i serca oraz szybkiego osiągnięcia uczucia nasycenia wskutek opóźnionego opróżniania żołądka. Poza tym, w tej grupie chorych dochodzi do nieefektywnego wykorzystania składników odżywczych z powodu kwasicy, hipoksji i nadciśnienia płucnego. Anoreksja może być powikłaniem wady nierozpoznanej i nieleczonej, jak również leczonej digoksyną i solami potasu.

Mnogie alergie pokarmowe

Mnogie uczulenia pokarmowe mogą doprowadzić do znacznych zaburzeń równowagi żywieniowej. Rozpoznanie jest trudne do przyjęcia, chyba że biopsja potwierdzi stan zapalny błony śluzowej przewodu pokarmowego, a objawy ustępują po każdym zastosowaniu diety eliminacyjnej. Ostatnio zwraca się uwagę na zaburzenia karmienia i niedożywienie w przebiegu alergii pokarmowej, która może manifestować się jako uporczywe wymioty czy bóle brzucha. Coraz częściej w wieku szkolnym lub u dorosłych ujawnia się celiakia (choroba trzewna), która jest trwałą i uwarunkowaną genetycznie nietolerancją pokarmową. Polega na zaburzeniu trawienia i wchłaniania jelitowego, wskutek nieprawidłowej reakcji na gluten – białka zawartego w pszenicy, owsie, życie i jęczmieniu. Objawy celiakii są niespecyficzne. Po wprowadzeniu glutenu do diety pojawiają się obfite, cuchnące stolce, bóle brzucha, utrata masy ciała, ale równie dobrze w ten sposób może objawiać się alergia pokarmowa, a taki przebieg reakcji obserwowany jest zaledwie u kilku procent chorych. Często choroba, nie dając wyraźnych objawów przez wiele lat, ujawnia się pod wpływem silnie stresujących sytuacji, takich jak problemy zawodowe, zabieg operacyjny czy ciąża. Można ją podejrzewać przy skrajnym niedożywieniu, opóźnionym wzrastaniu i dojrzewaniu płciowym, częstych dolegliwościach brzusznych (kolki, wzdęcia, biegunki lub luźne stolce), a nawet przy zaburzeniach emocjonalnych (drażliwość, trudności w skupieniu, apatia), nieuzasadnionej niedokrwistości, zmianach skórnych (wypryski, owrzodzenia, wysuszenia, zwłaszcza w okolicach krzyża, pośladków). Specjaliści uważają, że badaniami przesiewowymi , pozwalającymi wykluczyć celiakię, powinny być wszystkie osoby, które w bliskiej rodzinie mają stwierdzone przypadki celiakii, chorujące na cukrzycę, schorzenia tarczycy, zaburzenia psychiczne (schizofrenia, nowotwory jelita cienkiego, głównie chłoniaki, jadłowstręt psychiczny), osoby u których dojrzewanie było opóźnione i miały zaburzone cykle miesiączkowe.

Nieswoiste zapalenie jelit – choroba Leśniowskiego-Crohna

To przewlekłe, nieswoiste zapalenie jelit wykazujące skłonność do ziarninowania. Objawy choroby zależą od lokalizacji, rozległości i stopnia zaawansowania zmian w przewodzie pokarmowym. Często pierwsze objawy są niespecyficzne, a choroba zaczyna się skrycie, co utrudnia i często opóźnia postawienie prawidłowej diagnozy. Najczęstszym początkowym objawem są bóle brzucha (ok.75% przypadków) zwykle niespecyficzne, nasilające się po jedzeniu i wypróżnieniu. Często występuje brak łaknienia, nudności i wymioty (25% przypadków)., a czasami zaburzenia łaknienia imitują jadłowstręt psychiczny. U 20-30% przypadków występuje spadek masy ciała, a nawet wyniszczenie. Znane są przypadki, w których pierwszym objawem były niedokrwistość, gorączka „nieznanego pochodzenia”, chudnięcie; biegunka występuje u ok. 65% przypadków i może mieć różne nasilenie, a stolce zwykle są wodniste z domieszką śluzu. Bardzo charakterystyczne są zmiany okołoodbytnicze (ropnie, przetoki, szczeliny). Ponieważ w ch. L-C może dojść do zmian chorobowych w innych niż jelita częściach przewodu pokarmowego niekiedy obserwuje się zaburzenia połykania, a zajęcie żołądka i/lub dwunastnicy imituje objawy owrzodzenia tych narządów lub zwężenie odźwiernika. Przebieg choroby jest wybitnie przewlekły, wieloletni.

Zaburzenia anatomiczne (wady układu pokarmowego)

Choroba Hirschsprunga jest chorobą wrodzoną wywołaną brakiem zwojów nerwowych w ścianie jelita grubego, zazwyczaj w dolnych jego odcinkach. W niektórych przypadkach brak zwojów może występować w całym jelicie grubym. Prowadzi to do zaburzeń lub braku ruchu robaczkowego w jelicie, stając się tym samym przeszkodą dla przesuwającego się pokarmu. To natomiast wywołuje dłuższe niż normalnie zaleganie kału w jelicie grubym przed przeszkodą. Powstają zmiany zapalne i owrzodzenia w błonie śluzowej, a także przerost ściany jelita grubego. Zbyt długo zalegający kał wywołuje zatrucie organizmu, niedokrwistość oraz zaburzenia wchłaniania w przewodzie. Typowe objawy to: ciągłe zaparcia, zaburzenia łaknienia, ogólne wyniszczenie, co jakiś czas występują objawy niedrożności lub biegunki i zaparcia. Starsze dzieci są przeważnie niedożywione, cierpią z powodu anemii, pojawia się u nich opóźniony wzrost, rozwój fizyczny i intelektualny; przewlekłe zaparcia prowadzą do ostrego zapalenia jelita cienkiego i grubego.

Należy wspomnieć jeszcze o innych wadach układu pokarmowego, zwłaszcza późno rozpoznanych, które mogą przyczynić się do niedożywienia np. prawdziwe uchyłki jelita grubego.

Zaburzenia neurologiczne

Zaburzenia karmienia, w których u podstaw leżą choroby neurologiczne, stanowią jedną z najliczniejszych grup. Przyczyną zaburzeń w tej grupie chorych jest najczęściej dysfagia. Inne problemy współwystępujące z zaburzeniami neurologicznymi to: zaburzenia motoryczne w ustno-gardłowej i przełykowej fazie połykania, gastropareza i refluks żołądkowo-przełykowy. W grupie pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi są chorzy po urazach ośrodkowego układu nerwowego, z dysfunkcją nerwów czaszkowych, lekooporną padaczka i inne.

Choroby endokrynologiczne

Jedną z najczęstszych chorób w tej grupie prowadzącą do chudnięcia jest nadczynność tarczycy. Jej przyczyną może być choroba Gravesa–Basedowa, w której organizm produkuje przeciwciała przeciwko receptorowi TSH. Na skutek tego tarczyca przestaje reagować na sygnały z mózgu i bezustannie wytwarza hormony, nie zważając na to ,czy ich stężenie nie jest już zbyt wysokie. Najczęściej chorują w wieku 30-50 lat. Drugą pod względem częstości przyczyną nadczynności tarczycy jest choroba Plummera, czyli wole guzowate nadczynne (powstały guzek lub guzki nie reagujące na sygnały z mózgu wytwarzają nadmiar hormonu). Zapadają na nią głównie starsi.

Nadczynność może też (choć rzadko) być spowodowana nowotworem tarczycy lub przysadki mózgowej. W nadczynności tarczycy spadek masy ciała (niedożywienie) jest spowodowany wzrostem zapotrzebowania kalorycznego i poszczególnych składników pożywienia w następstwie wzmożenia procesów przemiany materii oraz procesów rozpadu (katabolizmu) białka.

Objawy nadczynności tarczycy to: stałe osłabienie, chudnięcie mimo dobrego apetytu, biegunki, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca, niewydolność krążenia, potliwość, zwiększone pragnienie, drżenie rąk, osłabienie siły mięśniowej oraz uczucie gorąca, obrzęki stóp i podudzi, zaburzenia snu, drażliwość, poddenerwowanie, u kobiet zaburzenia w miesiączkowaniu.

W tej grupie chorób należy wspomnieć o chorobie Glińskiego-Simmondsa. Jest to przewlekła niewydolność przedniego płata przysadki spowodowana postępującym niszczeniem struktur przedniego płata przysadki przez proces nowotworowy (np. guz okolicy siodła tureckiego) lub przez proces zapalny. Charakterystyczne jest skrajne wychudzenie (określane dawnej jako „charłactwo przysadkowe”) oraz nasilające się objawy wtórnej niewydolności kory nadnerczy, gruczołu tarczowego oraz gonad. Stosunkowo często występują objawy neurologiczne typowe dla guza mózgu (napady drgawek, wzmożone ciśnienie śródczaszkowe z tarczą zastoinową w dnie oka, zaburzenia pola widzenia).

Choroby psychiczne

Do tej grupy chorób zaliczamy między innymi depresję, schizofrenię i zaburzenia osobowości, a przyczyną niedożywienia jest upośledzenie apetytu. Szczególnym zespołem jest anorexia nervosa, która jest poważnym schorzeniem psychicznym charakteryzującym się chorobliwą koncentracją uwagi na masie ciała i wyglądzie, których objaw stanowi nieprawidłowe lub chaotyczne jedzenie.

Nie ma pewności, jak sklasyfikować nozologicznie niechęć do jedzenia w przypadku braku powyższych objawów. Brak uzgodnień dotyczących charakteru zaburzeń odżywiania się niezwiązanych z nadmierną koncentracją uwagi na masie ciała i wyglądzie, takich jak wybiórcze jedzenie, unikanie niektórych potraw o podłożu emocjonalnym oraz fobie związane z niektórymi pokarmami, przekłada się na niewielką liczbę publikacji pozwalających kształtować praktykę kliniczną.

Wniosek: Niedożywienie prowadzi do bardzo groźnych powikłań. Powikłania ograniczonej podaży kalorii oraz wywołane wymiotami/biegunkami są często wspólne dla jadłowstrętu psychicznego oraz wyżej wymienionych chorób. Należy na nie zwrócić szczególną uwagę, bowiem nietypowy obraz chorobowy anoreksji wymaga od lekarza otwartego umysłu oraz szczegółowego badania z uwzględnieniem diagnostyki różnicowej.

Powikłania ograniczonej podaży kalorii * układ krążenia:

nieprawidłowy zapis EKG – bradykardia

odwrócenie załamka T, obniżenie odcinka ST, wydłużony odstęp QT

zaburzenia rytmu (tachykardia nadkomorowa i komorowa)

płyn w worku osierdziowym

* układ pokarmowy

opóźnione opróżnianie żołądka

spowolniona motoryka jelit i żołądka

zaparcie, wzdęcia

uczucie pełności w żołądku

hipercholesterolemia

zaburzenia czynności wątroby

* nerki

zwiększone stężenie mocznika we krwi (z powodu odwodnienia i zmniejszenia wskaźnika

przesączania kłębuszkowego (GRF) oraz zwiększonego ryzyka kamicy nerek)

wielomocz (z powodu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (ADH)

utrata zapasów Na i K

obrzęki obwodowe w trakcie realimentacji, wywołane zwiększoną wrażliwością nerek na

aldosteron

* układ krwiotwórczy

leukopenia

niedokrwistość

niedobór żelaza

małopłytkowość

* zaburzenia endokrynne

zespół małego stężenia T3 (sic thyroid syndrome)

brak miesiączki

upośledzenie wzrastania

osteopenia * układ nerwowy

zanik kory mózgowej

drgawki

Powikłania wywołane wymiotami/biegunkami

* zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

zmniejszone stężenie K

zmniejszone stężenie Na

zmniejszone stężenie Cl * przewlekłe wymioty

zapalenie przełyku

ubytki szkliwa zębów

przerwanie ciągłości błony śluzowej przełyku

rzadko pęknięcie przełyku i zapalenie płuc

* brak miesiączki * inne

uszkodzenie mięśnia sercowego

kamica nerkowa

zmniejszone stężenie Ca

zmniejszone stężenie Mg

zmniejszone stężenie HCO3

Ponieważ anoreksja nervosa jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu i coraz częściej występującym wśród dzieci w coraz młodszym wieku i u młodzieży, zwłaszcza dziewcząt oraz w sposób rosnący wśród chłopców, szczególnego omówienia wymaga różnicowa diagnostyka laboratoryjna. Nie ma badań laboratoryjnych potwierdzających anoreksję !

Odchylenia od stanu prawidłowego w badaniach laboratoryjnych u osoby dotkniętej tą chorobą są spowodowane niedożywieniem, stosowanymi sposobami kontroli masy ciała lub ich powikłaniami. Jednak rutynowy zestaw badań powinien obejmować morfologię, OB i podstawowe badania biochemiczne. U chorych wymiotujących należy kontrolować stężenie elektrolitów, ze zwróceniem szczególnej uwagi na zawartość potasu i dwutlenku węgla. Mimo, że chorzy mogą wykazywać zespół objawów odpowiadający niedoczynności tarczycy, badania rzadko są przydatne. Na przykład, niską temperaturę ciała i bradykardię można kojarzyć ze wzrostem masy ciała i zmęczeniem w niedoczynności tarczycy. Jednak w stolcach biegunkowych utrata magnezu może być znaczna, a hipomagnezemia może być bezobjawową przyczyną ciągłej hipokalcemii, jak również czynnikiem ryzyka wystąpienia częstoskurczu.

Wyniki wielu badań krwi zależą od stanu nawodnienia chorego. Długotrwałe nieprawidłowe wartości należy uważne obserwować, gdyż mogą wskazywać na obecność choroby organicznej. Ponieważ wyniki badań laboratoryjnych są u wielu chorych prawidłowe, ważne jest podkreślenie, że badania wykonuje się dla zasady, a nie dla ustalenia rozpoznania. Jednak wykonanie kilku podstawowych badań jest usprawiedliwione. Badania obrazowe w poszczególnych przypadkach mogą być wskazane. Badanie EKG może być przydatne w określeniu natury istotnej bradykardii, która zazwyczaj związana jest z utratą masy ciała. Mała liczba krwinek białych jest charakterystyczna dla głodzenia się i dość często występuje w anoreksji. OB jest zazwyczaj prawidłowe, zwiększona wartość powinna skłonić do poszukiwania ukrytej choroby organicznej, jak zapalenie jelit. Stężenie hemoglobiny jest zwykle również prawidłowe, choć może być zwiększone w odwodnieniu, a zmniejszone przy drastycznym ograniczeniu podaży żelaza, np. w diecie wegetariańskiej. Jeśli podaż energii jest długotrwale ograniczona, zawartość glukozy we krwi może być niska lub na dolnej granicy wartości prawidłowych z powodu braku jej prekursorów w diecie lub zapasów glikogenu; hipoglikemia jest częstsza w anoreksji niż w innych zaburzeniach odżywiania. Czynność nerek zwykle jest prawidłowa, ale stężenie mocznika we krwi może wahać się od wysokiego (odwodnienie) do niskiego (ograniczona podaż białek). Przy znacznym niedożywienia, typowym w anoreksji, badanie czynności wątroby może wykazywać niewielkie (1,5 – 2 razy) zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, ale nie tak, jak w zapaleniu wątroby. Metabolizm bilirubiny jest prawidłowy, dlatego stężenie bilirubiny całkowitej i związanej jest prawidłowe. Stężenie cholesterolu przy głodzeniu często jest podwyższone, czasem bardzo znacznie. Wydaje się, że są ku temu co najmniej trzy powody: 1) rozkład cholesterolu jest uzależniony od aktywności T3, która może być osłabiona, 2) zawartość globuliny wiążącej cholesterol często jest mała i 3) wraz z otłuszczeniem (bez hepatomegalii) może istnieć przeciek wewnątrzwątrobowego cholesterolu. Zmiany w zapisie EKG w anoreksji u osób z małą masą obejmują bradykardię i wydłużenie odstępu QT.

PODSUMOWANIE: Stan odżywienia w każdym okresie rozwoju osobniczego jest ważnym pozytywnym wskaźnikiem zdrowia i rozwoju psychosomatycznego. Oceniany w badaniach populacyjnych może wskazywać na sytuację ekonomiczną badanej grupy społecznej. W auksologii stan odżywienia definiuje się jako zespół cech somatycznych i biochemicznych ustroju, które są wynikiem spożycia, trawienia, wchłaniania oraz równowagi między dopływem i wydatkowaniem składników energetycznych oraz anabolizmem i katabolizmem białka. Celem oceny stanu odżywienia jest wykrywanie dzieci i osób dorosłych niedożywionych, zagrożonych niedożywieniem, a także nadmiernie odżywionych, tzn. z nadwagą i otyłością. Działania lekarskie powinny dążyć do ustalenia przyczyny zaburzeń odżywiania, określenia stopnia ich nasilenia oraz zastosowania właściwego postępowania dietetycznego i monitorowania skuteczności. Współczesna medycyna, zarówno pediatria jak i ta zajmująca się osobami dorosłymi, nie dysponuje jedną, uniwersalną metodą oceny stanu odżywienia. Wiarygodna ocena stanu odżywienia powinna być kompleksowa, tzn, zawierać prawidłowo przeprowadzone badanie podmiotowe i przedmiotowe (fizykalne), pomiary antropometryczne, parametry biochemiczne i immunologiczne. W ośrodkach specjalistycznych do oceny stanu odżywienia i składu komponentów ciała (body composition) mają także zastosowanie nowoczesne przyrządowe techniki badań, takie jak: densytometria (DXA), ultrasonografia (USG), elektryczna bioimpendencja (BIA), tomografia komputerowa (CT), rezonans magnetyczny (MRI). Uzupełniające znaczenie w ocenie stanu odżywienia mają parametry laboratoryjne, takie jak albuminy, prealbuminy, transferyna, pierwiastki śladowe, witaminy, czy białko wiążące retinol. Również liczba limfocytów jest czułym parametrem niedożywienia. Jednak interpretacja tego parametru u dzieci jest trudna, ponieważ liczba limfocytów u dzieci jest uzależniona od wieku. Parametrem bardzo czułym na niedożywienie jest IGF-1 (insulin-like growth factor 1). U pacjentów niedożywionych z mukowiscydozą wykazano znaczne obniżenie IGF-1, korelujące z obniżoną masa beztłuszczową oraz BMI. Wydaje się, że IGF-1 jest bardziej czułym wskaźnikiem niedożywienia niż prealbuminy i białko wiążące retinol. Ocena stanu odżywienia ma na celu wczesne wychwycenie pacjentów z cechami niedożywienia , ocenę jego stopnia, przyczyny, a następnie wdrożenie odpowiedniego dalszego postępowania diagnostycznego i leczenia. Przy wczesnym rozpoznaniu niedożywienia istnieje szansa na poprawę stanu odżywienia w zależności od przyczyny, uzyskanie lepszych wyników leczenia, a w przypadku dzieci poprawę rozwoju.

Jadłowstręt psychiczny i inne zaburzenia odżywiania stały się w ostatnich kilkunastu latach dużym problemem ze względu na trudności nie tyle diagnostyczne, co lecznicze. Niewątpliwie stały się one wyzwaniem dla lekarzy, zwłaszcza pediatrów, psychologów i psychiatrów.